Trang chủ khai báo y tế

SỞ Y TẾ HÀ NỘI

BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI

TỜ KHAI Y TẾ

Họ và tên:

Giới tính:

Ngày sinh:

Địa chỉ:

Số điện thoại:

Đối tượng khai báo:

Vị trí đến/ở/làm việc:

Trong vòng 30 ngày trở lại đây:

Ông/Bà có đến hoặc tiếp xúc người liên quan vùng dịch đã được Bộ Y tế công bố hoặc ghi trên bảng thông tin dịch tễ của Bệnh Viện không?

Tiếp xúc gần:

Nếu có là địa điểm nào?:

Ông/Bà có đến khám ở Bệnh viện nào không?

Đi khám:

Nếu có là Bệnh viện nào?:

Triệu chứng gặp phải:

Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng và tôi sẽ chịu trách nhiệm trước lời khai của mình!

Người khai báo

(ký và ghi rõ họ tên)